Intensywna rehabilitacja po rekonstrukcji ACL a czas powrotu do pełnej sprawności fizycznej
Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego to jeden z najbardziej powszechnych urazów. Najczęściej występuje on u osób, które są aktywne fizycznie – nie tylko zawodowo, ale również amatorsko. Zważywszy na dotkliwe skutki kontuzji, takie jak silny ból, obrzęk, ograniczenie ruchomości, trauma pourazowa, brak poczucia stabilności podczas obciążania kończyny czy też skomplikowany proces leczenia, uraz ten często prowadzi do podjęcia trudnej decyzji o zakończeniu naszej przygody ze sportem. Jednak metody jakie mają obecnie do dyspozycji specjaliści sprawiają, że pełen powrót do aktywności fizycznej jest jak najbardziej możliwy. Kluczowa jest wczesna i odpowiednio prowadzona rehabilitacja, ale również motywacja pacjenta.
Spis treści
Jak zbudowany jest staw kolanowy?
Staw kolanowy to największy i najbardziej skomplikowany staw jaki znajdziemy w naszym organizmie. W jego skład wchodzi kość udowa i piszczelowa, pomiędzy którymi położona jest łąkotka boczna i łąkotka przyśrodkowa. Rzepka (umiejscowiona na przedniej stronie stawu) wraz z kością udową tworzy staw rzepkowo-udowy. Więzadła pełnią funkcję biernych stabilizatorów stawu kolanowego. Najważniejsze z nich to więzadło krzyżowe przednie, więzadło krzyżowe tylne, więzadło poboczne piszczelowe, więzadło poboczne strzałkowe i więzadło rzepki. Stabilizatory czynne dzielimy na kilka grup. Mięsień czworogłowy jest odpowiedzialny za stabilizację przednią, zaś za stabilizację przyśrodkową odpowiadają mięśnie półścięgnisty, półbłoniasty, krawiecki i smukły. Od strony tylno-bocznej stabilizację zapewniają mięsnie: dwugłowy uda oraz napinacz powięzi szerokiej. Mięsień brzuchaty łydki pomaga w zapewnieniu stabilizacji od strony tylnej stawu.
Jakie są funkcje ACL oraz przyczyny urazu?
Więzadło krzyżowe przednie jest najbardziej napięte przy wyprostowanym kolanie. Przy zgięciu w stawie, ACL zmniejsza swój tonus. Jednakże, po przekroczeniu 110 st. zgięcia w stawie, część włókien ponownie ulega naprężeniu (jest to związane z zawijaniem się tych włókien na więzadle PCL). Więzadło krzyżowe przednie ma za zadanie zapobiegać przedniej dyslokacji kości piszczelowej względem kości udowej. Zwykle przyczynę urazu stanowi działanie sił skręcających (mechanizm koślawiący lub szpotawiący) na staw kolanowy, gdy stopa jest ustabilizowana lub poprzez wywieranie nacisku/uderzenie na obciążoną kończynę z boku przy lekkim zgięciu w stawie.
Wyróżniamy trzy stopnie uszkodzenia ACL:
- I stopień – uszkodzenie niewielkiej ilości włókien
- II stopień – uszkodzenie znacznej ilości włókien
- III stopień – całkowite przerwanie włókien bądź oderwanie więzadła od przyczepów kostnych
Uszkodzenie ACL – kiedy stosowane jest leczenie operacyjne?
Gdy mamy do czynienia z uszkodzeniem I stopnia, pacjenci zwykle poddawani są leczeniu zachowawczemu. W przypadku II i III stopnia najczęściej wykonywana jest artroskopia stawu kolanowego. Polega ona na wykonaniu przeszczepu więzadła. Artroskopie ACL wykonywane są różnymi technikami a przeszczepy pozyskiwane różnymi metodami.
Wyróżniamy przeszczepy:
- Autogenne – pobierane z naszych własnych tkanek. Najczęściej z m. półścięgnistego lub z więzadła rzepki
- Allogenne – pobierane od zmarłego dawcy. Najczęściej ze ścięgna Achillesa
- Sztuczne – np. typu Larss
Internal Bracing jest innowacyjną metodą rekonstrukcji ACL polegającą na podszyciu uszkodzonego więzadła do miejsca jego przyczepu na kości udowej, ale również wzmocnieniu go syntetyczną taśmą. Taśma ta zastępuje więzadło do momentu jego wygojenia. Technika Internal Bracing ma jednak pewne ograniczenia. Zabieg musi zostać wykonany najpóźniej do 6 tygodni od urazu.
Kiedy rozpoczyna się i jak przebiega rehabilitacja intensywna?
Ważne jest rozpoczęcie intensywnej rehabilitacji już w pierwszych dniach po zabiegu operacyjnym. Początkowo, nacisk kładziemy na zmniejszenie bólu, stanu zapalnego, obrzęku oraz na utrzymaniu pełnego wyprostu w stawie kolanowym, jak również aktywacji m. czworogłowego uda. Program intensywnej rehabilitacji skupia się na osiągnięciu konkretnych celów – nie na konieczności zmieszczenia się w określonych ramach czasowych, co ma miejsce w przypadku klasycznych protokołów postępowania. Już pierwsze dni oznaczają rozpoczęcie pracy nad prawidłowym wzorcem chodu poprzez maksymalne obciążenie kończyny operowanej. Należy podkreślić, że przeszczep więzadła już bezpośrednio po wszczepieniu cechuje duża wytrzymałość. Oznacza to, że nie ma konieczności korzystania ze stabilizatora stawu kolanowego. Od pierwszych dni, możliwa jest zatem stymulacja naszego układu nerwowego do poprawy priopriorecepcji. Aktywnie wzmacniane są mięśnie kończyny dolnej, a pacjent przekonuje się szybko jak dużo potrafi. W rezultacie, jest mocno zmotywowany do dalszych ćwiczeń.
Dla fizjoterapeuty przeprowadzającego rehabilitację intensywną kluczowe jest osiąganie konkretnych celów a nie trzymanie się określonych ram czasowych, o czym wspomnieliśmy już wcześniej. Należy tylko uwzględniać pewne ograniczenia, do których zaliczamy:
- Ból – próg bólu możemy delikatnie przekraczać przy ćwiczeniach poprawiających zakres ruchomości.
- Obrzęk – zwiększenie obrzęku po ćwiczenia świadczy o tym, że wykonywane ćwiczenia były zbyt intensywne.
- Okres przebudowy przeszczepu – między 6 a 10 tygodniem unikamy ćwiczeń dynamicznych. Koncentrujemy się na ćwiczeniach w łańcuchach zamkniętych oraz poprawie siły i stabilizacji w statyce.
Jakie są główne cele rehabilitacji?
Poniżej prezentujemy zasadnicze cele rehabilitacji. Należy jednak pamiętać, że każdorazowo powinniśmy je poddawać weryfikacji i modyfikacji pod kątem danego pacjenta i przebiegu terapii.
| Cele początkowe | Cele II | Cele III | Cele IV | Cele V |
|---|---|---|---|---|
| Zmniejszenie bólu oraz obrzęku | Prawidłowa stabilizacja statyczna kończyny | Zbliżone zgięcie w obydwóch stawach kolanowych | Prawidłowa stabilizacja w ćwiczeniach dynamicznych | Bieg z intensywną zmianą kierunku ruchu |
| Pełen wyprost w stawie | Prawidłowy wzorzec chodu | Ruchomość bezbolesna | Bieg po prostej80% siły mięśniowej | Prawidłowa stabilizacja w trakcie ćwiczeń specyficznych dla danej dyscypliny sportowej |
| Zgięcie 120st. | Pełne bezbolesne obciążanie kończyny | 70% siły mięśniowej | 90% siły mięśniowej | |
| Maksymalne bezbolesne obciążenie kończyny przy użyciu kul | 60% siły mięśniowej w stosunku do nogi nieoperowanej | |||
| Aktywacja mm. czworogłowego |
Gdy cele V zostaną osiągnięte, możliwy jest już powrót do treningów specyficznych dla danej dyscypliny sportowej.
Jakie korzyści płyną z intensywnej rehabilitacji?
Intensywna rehabilitacja niesie wiele korzyści, w tym:
- Szybkie obciążanie kończyny – dzięki czemu maksymalnie skrócony jest okres chodzenia o kulach
- Szybkie odzyskanie zakresu ruchomości
- Praca nad prawidłowym wzorcem chodu już od pierwszych dni
- Mniejsze ryzyko uszkodzenia przeszczepu w fazie przebudowy poprzez zbudowanie odpowiedniej siły i stabilizacji kończyny
- Według różnych badań powrót do pełnej sprawności następuje nawet po 3-4 miesiącach od zabiegu
Badania naukowe pokazują, że intensywna rehabilitacja po rekonstrukcji ACL jest szybsza, bardziej skuteczna oraz atrakcyjna dla pacjenta niż klasyczne protokoły postępowania. Powrót do pełnej sprawności fizycznej następuje zwykle po 3-4 miesiącach. Należy jednak pamiętać o naszych ograniczeniach fizjologicznych. Wydolność przeszczepu więzadła ACL dla rywalizacji sportowej szacowana jest na min. 6 miesięcy od czasu zabiegu. Wcześniejszy powrót może wiązać się z podwyższonym ryzykiem ponownego urazu do momentu nabrania pełnej wydolności przeszczepu więzadła.
tekst napisał: mgr fizjoterapii Sebastian Kubiak / CKR Warszawa Wola
