Profilaktyka i leczenie w osteoporozie

Osteoporoza jest chorobą społeczną, występującą u 10% populacji w tym 33% kobiet po 50. roku życia. Występuje ona niezależnie  od płci, po 40 r.ż. Należy zwrócić uwagę, że utrata masy kostnej występuje u każdej osoby w około 1-2% masy kostnej rocznie, natomiast w okresie pomenopauzalnym ubytek ten może sięgać u kobiet 5-10% masy kostnej.

Dodatkowym ryzykiem występowania osteoporozy są wczesna menopauza (przed 45 r.ż.) oraz występowanie osteoporozy u matki. Osteoporoza może być także pierwotna i ta występuje u 5% chorych.

Wskaźniki ryzyka złamań

Najgroźniejszym powikłaniem osteoporozy są złamania. Ryzyko wystąpienia złamania w osteoporozie u kobiety w ciągu jej całego życia wynosi 30-40%.

Według Black’a i późniejszych obserwatorów „wskaźnik złamania” odpowiada 5-letniemu bezwzględnemu ryzyku złamań. Do wskaźnika ryzyka złamania zaliczamy:

• wiek powyżej 65 roku życia
• przebyte złamanie przed 50 rokiem życia
• dodatni wywiad rodzinny – złamanie bliższej nasady kości udowej u matki
• ciężar ciała poniżej 50 kg
• uzależnienie od nikotyny
• częste spożywanie alkoholu
• niska masa kostna (wynik badania densytometrycznego poniżej –1,0 SD)
• niedobory wapnia i witaminy D3
• niewystarczająca aktywność fizyczna
• długie unieruchomienie
• częste upadki
• choroby metaboliczne
• długotrwałe leczenie steroidami

Według wielu autorów, częstość złamań kręgosłupa w przebiegu osteoporozy wzrasta z wiekiem. Dla kobiet w wieku 50-54 lata częstość ta wynosi 5/1000 w ciągu roku, a u kobiet powyżej 85 roku życia – aż 296 na 1000 złamań. Jak pokazują obserwacje, do złamania nie zawsze dochodzi po ewidentnym urazie. Tylko u 50% pacjentów wystąpienie złamania dało się powiązać z upadkiem, dźwignięciem ciężkiego przedmiotu lub innym urazem. U pozostałych, u których stwierdza się przebyte kompresyjne złamania trzonów kręgowych, nie było ewidentnego urazu. Jak podaje Ross zaledwie co trzecia osoba ze złamaniem kręgosłupa w przebiegu osteoporozy jest konsultowana przez lekarza, a co dwunasta – hospitalizowana. Jak widać, występowanie samoistnych złamań kręgów dotyczy bardzo dużej liczby chorych, a ich szybkie rozpoznanie jest problematyczne.

Leczenie osteoporozy

Proces leczenia osteoporozy i rokowanie są zależne od wielu czynników, zarówno wywołujących objawy, jak i decydujących o obrazie klinicznym i przebiegu choroby. Istnieją doniesienia, że pacjenci cierpiący na wczesną postać osteoporozy lepiej reagują na leczenie farmakologiczne niż osoby z zaawansowaną postacią. Istotnym elementem kompleksowego leczenia osób z osteoporozą jest właściwa rehabilitacja, a przede wszystkim kinezyterapia.

Tkanka kostna podlega intensywnej przebudowie i adaptacji celem przystosowania się do obciążeń mechanicznych, utrzymania homeostazy wapnia i fosforu oraz regeneracji mikrouszkodzeń kości. Wyróżnia się wiele regulatorów przebudowy  kostnej. Wśród tych czynników dominuje aktywność ruchowa człowieka, ale są to również czynniki  hormonalne, czynniki wzrostu, witamina D3, prostaglandyny, układ nerwowy. Dzięki przebudowie kości zachodzi także regulacja homeostazy wapniowo-fosforanowo-magnezowej i kwasowo-zasadowej. Układ kostny jest także narządem endokrynnym, wydzielającym hormony i cytokiny (np. czynnik FGF23 – pochodzący z kości hormon fosfaturyczny lub osteokalcyna).  Widać więc, że układ kostny to  aktywny metabolicznie narząd nie tylko o znaczeniu mechanicznym i podporowym, ale też wewnątrzwydzielniczy.

Rozpoznanie osteoporozy

Wczesne i właściwe rozpoznanie osteoporozy jest kluczowe dla całego procesu leczenia. Głównym celem diagnostyki osteoporozy jest profilaktyka złamań, zwłaszcza tzw. niskoenergetycznych, a także wykrycie niedomagań metabolizmu kostnego.

W miarę starzenia się, z jednoczesnym współistnieniem schorzeń towarzyszących narządu ruchu, układu nerwowego, krążenia wzrasta ryzyko upadków. Związane jest to ze zmniejszeniem aktywności ruchowej i sprawności ogólnej, pogorszeniem stabilności postawy i funkcji chodu i zburzeniem koordynacji ruchowej.

Ograniczanie ryzyka

Około 1/3 osób po 65 r.ż. upada co najmniej raz w roku, z czego 3-5% prowadzi do złamania kości. Szacuje się, że około 50% upadków jest wynikiem poślizgnięcia się lub potknięcia, około 10% jest wynikiem omdlenia, zasłabnięcia, a 20-30% wynikiem zaburzeń równowagi.

Warto podkreślić, że większość upadków wśród osób w wieku podeszłym ma miejsce w domu. Upadki są przyczyną ponad 90% złamań kończyn, w tym złamania biodra u osób z osteoporozą doprowadzają do znacznej niepełnosprawności, zależności od osób drugich w wykonywaniu czynności codziennych. Wiążą się ponadto z dużym odsetkiem śmiertelności w pierwszym roku od złamania. Upadki bez tak groźnych następstw zwiększają mimo wszystko ryzyko pogorszenia samodzielności chorego, doprowadzają do lęku przed kolejnym upadkiem, prowadząc w konsekwencji do ograniczenia sprawności ruchowej.

Kwestia ograniczenia ryzyka upadków w dużej mierze skupia się na odpowiednim przystosowaniu mieszkania, stanowiska pracy do potrzeb osób w wieku podeszłym. Należy zwrócić uwagę na możliwość poruszania się po stabilnej, nieprzesuwalnej nawierzchni (ograniczenie stosowania chodników, dywanów lub zastosowanie mat antypoślizgowych pod dywanami), poruszanie się w dobrze dopasowanym obuwiu domowym z antypoślizgową podeszwą, unikanie chodzenia po schodach, a w przypadku takiej konieczności wspomaganie się podparciem o poręcz, pokonywanie schodów krokiem dostawnym. Ważnym elementem bezpiecznego funkcjonowania w warunkach domowych bez narażenia na upadek jest przestrzeganie porządku, unikanie układania na podłodze kabli telefonicznych, przewodów elektrycznych, gazet, książek itp. Niezmiernie ważnym elementem w codziennej profilaktyce upadków w domu jest odpowiednie oświetlenie pomieszczeń, w tym także zastosowanie podświetlonych włączników światła, podświetlenie stopni schodów. Łatwo dostępnym obecnie rozwiązaniem jest stosowanie lampek wkładanych do kontaktu z wbudowanym czujnikiem ruchu. Lampki takie samoczynnie pod wpływem ruchu włączają się i gaszą po ustaniu ruchu, dając możliwość bezpiecznego poruszania się w nocy.

Profilaktyka upadków przy osteoporozie

Kolejnym istotnym elementem profilaktyki upadków i niepełnosprawności jest odpowiednie zaadaptowanie łazienki do potrzeb osoby z ograniczoną sprawnością, narażonej na upadek. Pomocne staje się umieszczenie poręczy do podtrzymania się, zamontowanych w ścianę w sąsiedztwie toalety, umywalki, wanny. Bardzo dobrym rozwiązaniem likwidacji barier jest zastosowanie brodzika lub kabiny prysznicowej w miejsce wanny, co stanowi lepsze rozwiązanie pod względem profilaktyki upadku i zmniejszenia wysiłku podczas wchodzenia i wychodzenia z wanny. W adaptacji łazienki niezbędnym elementem są maty antypoślizgowe umieszczone pod dywanikami łazienkowymi i jasne oświetlenie pomieszczenia.

Dodatkowe elementy profilaktyki osteoporozy

Bardzo ważnym, często niestety niedocenianym elementem profilaktyki upadków osób w wieku starszym są  okulary prawidłowo dopasowane do wady wzroku.

Należy także zwrócić uwagę na potrzebę stosowania w zależności od indywidualnych potrzeb pomocy ortopedycznych do poruszania się (kule, laski, balkoniki). Sprzęt taki powinien być dobrany i dopasowany przez lekarza i uwzględniać dysfunkcje pacjenta.

W postępowaniu usprawniającym osób starszych, zagrożonych osteoporozą lub chorujących na osteoporozę bardzo dużą rolę pełni zwiększenie codziennej aktywności ruchowej. Zaleca się spacery co najmniej 1 godzinę dziennie. Sport i rekreacja powinny być odpowiednio dobrane do możliwości funkcjonalnych osoby starszej. Polecaną formą aktywności fizycznej może być także nordic walking. Tempo marszu, długość kroków powinny być dostosowane do wieku, kondycji, masy ciała i istniejących schorzeń. Należy pamiętać o odpowiednim obuwiu, odzieży i prawidłowym doborze kijków. Alternatywą dla nordic walkingu może być tai chi lub spokojny taniec.

Istotnym elementem profilaktyki osteoporozy i zwiększenia aktywności ruchowej osoby po 65 r.ż. może być instruktaż ćwiczeń demonstrowanych i wykonywanych pod opieką fizjoterapeuty, a zalecanych do regularnego, samodzielnego wykonywania w domu. W profilaktyce osteoporozy u seniorów nie wystarcza samodzielna aktywność ruchowa. Zwykle senioralna aktywizacja ruchowa wymaga profesjonalnej pomocy.

Program ćwiczeń dla osób z osteoporozą

Należy zaznaczyć, że program ćwiczeń powinien być ułożony przez lekarza, specjalistę rehabilitacji medycznej, po uprzednim zbadaniu pacjenta i ocenie jego stanu funkcjonalnego i neurologicznego, z uwzględnieniem schorzeń towarzyszących. Zalecane są między innymi ćwiczenia korygujące postawę ciała, ćwiczenia koordynacyjne, gibkości, oddechowe, ćwiczenia zwiększające siłę mięśni i poprawiające ruchomość w stawach kończyn. Ważnym elementem postępowania usprawniającego i profilaktycznego w osteoporozie jest nauka bezpiecznego wykonywania czynności codziennych w oparciu o nowe wzorce ruchowe i bezpiecznych zachowań (bezpieczny upadek).

Osteoporoza, a sposób żywienia

Zalecenia żywieniowe w osteoporozie dotyczą przede wszystkim optymalnej podaży wapnia i witaminy D w diecie oraz odpowiedniego spożycia białka, fosforu, magnezu. Prawidłowo zbilansowana dieta osoby z osteoporozą ma wpływ na wytrzymałość mechaniczną kości i stan układu nerwowo-mięśniowego, co zasadniczo zmniejsza ryzyko upadków i złamań.

W profilaktyce i leczeniu osteoporozy zaleca się dzienne spożycie wapnia w ilości co najmniej 1200mg/dobę. Głównym źródłem wapnia w diecie powinny być produkty mleczne i jego przetwory (jogurt, maślanka, kefir, sery podpuszczkowe, twarogowe). Znaczne ilości wapnia zawierają także produkty roślinne: warzywa kapustne, nasiona roślin strączkowych (fasola, fasola szparagowa, soja),  jarmuż, brukselka, brokuły, migdały, orzechy, nasiona słonecznika, natka pietruszki, suszone morele. Wapń  z tych produktów jest jednak gorzej przyswajany przez organizm niż z produktów mlecznych. Przy ograniczeniach spożycia produktów mlecznych zaleca się suplementację solami wapnia. Należy podkreślić, że najpierw trzeba ustalić dzienną dawkę pokarmową wapnia i dopiero po stwierdzeniu niedoborów suplementować solami wapnia do zalecanej wartości 1200mg/dobę.

Witamina D jest niezbędna do prawidłowego wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego, jej niedobór zwiększa ryzyko złamań kości poprzez osłabienie ich wytrzymałości i zwiększenia ryzyka upadków przez wpływ na osłabienie siły mięśni antygrawitacyjnych.

Najwięcej witaminy D pochodzi z syntezy w skórze pod wpływem promieniowania słonecznego, jednakże stosunkowo niewielka ilość dni słonecznych w roku, zanieczyszczenie powietrza, ochrona skóry filtrami słonecznymi przed ryzykiem rozwoju nowotworów skóry, schorzenia  przewodu pokarmowego, wątroby, nerek sprzyjają niedoborom witaminy D. Powszechnie występujące niedobory witaminy D w populacji osób starszych wskazują na konieczność suplementacji w celu zmniejszenia ryzyka upadków i złamań. Ważnym dodatkowym źródłem witaminy D są ryby. Suplementację preparatów witaminy D, podobnie jak wapnia, należy jednak skonsultować z lekarzem zajmującym się leczeniem osteoporozy, celem indywidualnego doboru dawki.

Fosfor to drugi obok wapnia składnik kości (w kościach zawarte jest 85% fosforu obecnego w całym organizmie). Fosfor powszechnie występuje w żywności, a jego niedobory zdarzają się niezmiernie rzadko. Jego źródłem są wędliny, mięso, ryby, produkty zbożowe i mleczne.

Białko to kolejny składnik diety, którego spożycie w zbyt małych lub zbyt dużych ilościach może zaburzać funkcjonowanie układu kostnego. Białko jest niezbędne dla prawidłowego tworzenia tkanki kostnej, ponadto zmniejsza utratę masy kostnej, obniża ryzyko złamań biodra o 65%, po złamaniu osteoporotycznym korzystnie wpływa na zmniejszenie czasu niesprawności. Zaleca się spożycie białka w ilości 1,2 g/kg masy ciała/dobę.

Niekorzystny wpływ na stan tkanki kostnej może mieć także niedobór magnezu, który bierze udział w procesie tworzenia białek w organizmie, wpływa na prawidłowa pracę mięśni, bierze udział w utrzymaniu prawidłowej równowagi mineralnej kości. Niedobór magnezu może być czynnikiem ryzyka osteoporozy u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Bogatym źródłem magnezu są produkty zbożowe z pełnego przemiału, nasiona roślin strączkowych (groch, fasola, ciecierzyca), warzywa zielone (szpinak, natka pietruszki, szczypior), orzechy, kakao.

Podsumowanie

Należy podkreślić, że jednym z podstawowych zaleceń w profilaktyce osteoporozy jest potrzeba zachowania codziennej aktywności ruchowej. Zalecana aktywność fizyczna wynosi co najmniej godzinę dziennie. Prawidłowe odżywianie jest jednym z czynników wpływających na jakość kości. Odpowiednio zbilansowana dieta odgrywa rolę zarówno w profilaktyce osteoporozy, jak również wspomaga jej leczenie.

Autorzy:

dr n. med. Marek Krasuski

Specjalista rehabilitacji medycznej
Specjalista chirurgii urazowo-ortopedycznej
Fellow of European Board of Physical and Rehabilitation Medicine

dr Izabella Nyka

Specjalista rehabilitacji medycznej