Uszkodzenia stożka rotatorów

majdanska-team-logoUrazy barku

Uszkodzenia takie stanowią 8-13% urazów sportowych. 20% wszystkich uszkodzeń w hokeju na lodzie to uszkodzenia barku. 11% wszystkich uszkodzeń w narciarstwie to urazy barku.

Przyczyny powstawania uszkodzeń to powtarzające się ruchy nad głową oraz urazy bezpośrednie. Ze względu na lokalizację możemy je podzielić na wewnątrzstawowe, zewnątrzstawowe i mieszane. Urazy te najczęściej związane są z uszkodzeniem stożka
rotatorów. Ćwiczenia barków przez mądry trening znacznie zmniejsza te obrażenia. W barku posiadamy system małych mięśni wokół stawu, które stosunkowo szybko mogą ulec przeciążeniu i doznać urazu. Staw barkowy posiada największy zakres ruchu wśród stawów ludzkiego ciała. Stabilność w barku utworzona jest przez dobrą siłę i koordynację mięśni leżących wokół stawu, tzw. mięśni stożka rotatorów i mięśni okolicy łopatki. Bardzo ważne jest zachowanie równowagi siły pomiędzy mięśniami klatki piersiowej, a mięśniami grzbietu. Zapewni to dobrą postawę oraz lepsze warunki na optymalną ruchomość stawu barkowego.

Stożek rotatorów dotyczy zwężenia przestrzeni dla mięśnia nadgrzebieniowego, konfliktu z 1/3 przedniej wyrostka barkowego i stawu barkowo-obojczykowego,. Przyczyną może być również osteofit przy przyczepie więzadła kruczo-barkowego oraz kształt wyrostka barkowego.

Bark nie ma odpowiednika w mianownictwie anatomicznym, dlatego często jest używany w różnych i nie pokrywających się znaczeniach. Myśląc o okolicach barku musimy wziąć pod uwagę kości, obręcz kończyny górnej: obojczyk i łopatki oraz kość ramienna połączona między nimi i szkieletem osiowym.

Skomplikowana budowa stawu obejmuje wiele niestałych elementów:

  • Płytkie wydrążenie stawowe łopatki objęte jest chrzęstnym obrąbkiem stawowym, pogłębiającym panewkę stawową.
  • Torebka stawowa wzmacniana jest więzadłami: kruczo-ramiennym i obrąbkowo–ramiennym.
  • Wokół stawu ramiennego znajduje się szereg kaletek maziowych biorących udział w ochronie przyczepów mięśniowych.
  • Zmienność kształtu wyrostka barkowego, który może być zagięty ku dołowi i przez to zwężać przestrzeń podbarkową, przyczyniając się do usidlenia stożka rotatorów, stanowi istotne zagadnienie w patologii, diagnostyce i terapii tej okolicy.
  • Przez staw przebiega ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia, które przyczepia się do guzka nadpanewkowego łopatki i częściowo do obrąbka stawowego. Z tego powodu może dochodzić do awulsyjnego uszkodzenia obrąbka w wyniku przeniesienia sił ze ścięgna.

Diagnostyka obrazowa barku

RTG – Dzięki temu można określić ustawienie głowy kości ramiennej względem panewki i wyrostka barkowego łopatki, co jest istotne przy diagnostyce zwichnięć czy uszkodzeń stożka rotatorów. W przypadku wystąpienia haczykowatego wyrostka barkowego lub osteofitycznych zniekształceń brzegów kostnych stawu barkowo-obojczykowego, może wystąpić bezpośrednie mechaniczne drażnienie kaletki podbarkowej i leżących pod nią ścięgien stożka rotatorów. Taki układ drażniących elementów często doprowadza do zespołu cieśni podbarkowej.

USG – Jako jedyne pozwala na ocenę wielu struktur stawowych i okołostawowych podczas ruchu. Badanie to jest szczególnie przydatne w przypadkach złamań guzków kości ramiennej. Pozwala na ocenę obecności złamania oraz jego rozległości.

Badanie rezonansowe(RM) – Metoda stosowana w diagnostyce obrazowej okolicy barkowej, szczególnie przy niestabilności i przypadkach skomplikowanych urazów.

Badanie tomografii komputerowej (TK) – Jest wykorzystywana w przypadkach złamań i innych patologii kostnych oraz jako artrograficzne – do diagnostyki uszkodzeń obrąbka i uszkodzeń stożka rotatorów od strony stawu.

Stożek rotatorów

Uszkodzenie stożka rotatorów lub głowy długiej bicepsa powoduje gorszą centralizację głowy w panewce. Towarzyszy temu przewaga mięśnia naramiennego, co prowadzi do uniesienia głowy kości ramiennej i zmniejszenia przestrzeni podbarkowej. Stożek stabilizuje staw od tyłu, góry i przodu. Mięśnie stożka biorą główny udział w kontroli pozycji ręki. Wiele czynności np. pisanie, rysowanie, wykonywanych w stawie ramiennym przy całkowicie lub częściowo ustabilizowanym stawie łokciowym i promieniowo nadgarstkowym. W jego skład wchodzą przyczepy mięśni zaczynających się na łopatce i otaczających płaskimi ścięgnami torebkę stawu ramiennego. Są to: mięsień nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowyobły mniejszy.

Uszkodzenie stożka rotatorów ściśle związane jest z ciasnotą podbarkową. Neer opisał 3 stadia choroby od całkowicie odwracalnego obrzęku do całkowitego zerwania. Stadium dotyczy ludzi przed 25 r.ż. Obrzęk i wylewy w stożku związane są z powtarzającymi się czynnościami ponad głową. Główny objaw to ból. Stan taki jest całkowicie odwracalny po odpoczynku, lekach przeciwzapalnych i odpowiedniej rehabilitacji.

Stadium dotyczy ludzi w przedziale wiekowym 25-40 r.ż. Częste powtarzające się urazy związane z ciasnotą prowadzą do zwłóknienia i zwapnienia ścięgien, czasem częściowych zerwań. Najważniejsza jest tu odpowiednia rehabilitacja, przy braku poprawy leczenia operacyjne (dekompresja przestrzeni podbarkowej i ewentualne szycie ścięgien). Stadium rzadko dotyczy ludzi przed 40 r.ż. Dotyczy całkowitego zerwania stożka chorującego przez ciasnotę. Leczenie polega na ograniczeniu aktywności ruchowej kończyny.

Aby przywrócić sprawność barku konieczna jest dekompresja przestrzeni podbarkowej i naprawa stożka rotatorów.

Często występuje także zwapnienie w stożku rotatorów, dotyczy ludzi między 40-55 r.ż. Etiologia nie jest znana o długoletnim przebiegu, Pacjenci mają objawy ciasnoty podbarkowej i zapalenie kaletki.

Początek dolegliwości jest najczęściej powolny narastający tygodniami, a nawet miesiącami. Rzadko jest to wynik nagłego makrourazu. Lokalizacja bólu może wskazywać podłoże schorzenia. Na początku choroby jest dość ściśle określone przez pacjenta. Najczęściej jest to punkt położony bocznie i do przodu od wyrostka barkowego. Ból może dotyczyć również stawu barkowo-obojczykowego, przyczepu mięśnia naramiennego do kości ramiennej. Z czasem ból staje się rozlany, często też promieniuje do szyi lub przedramienia. Ból pojawia się przy intensywnym wysiłku zwłaszcza z rękami uniesionymi ponad głowę. W ostrych stanach pojawia się podczas zwykłych czynności i odpoczynku. Ból budzi pacjenta i uniemożliwia spanie na tym boku. Bolesny bark najczęściej jest ustawiony w rotacji wewnętrznej i przywiedzeniu.

Podczas oceny ruchomości należy zwrócić szczególną uwagę na łopatkę w celu wychwycenia asymetrii jej ruchu. Jeśli zakres ruchów biernych jest pełny, natomiast występuje ograniczenie ruchów czynnych, jest to spowodowane najczęściej bólem i uszkodzeniem mięśni barku (stożek rotatorów). Jeśli zakres ruchów jest pełny, lecz bolesny, należy odnotować zakres i kierunek ruchu powodującego dolegliwości. Wklinowanie podbarkowe powoduje „bolesny łuk” pomiędzy 60 a 120 stopniem odwiedzenia. W tym zakresie guzek większy z przyczepem stożka rotatorów przechodzi pod wyrostkiem barkowym. Wyciąg w osi kończyny podczas odwiedzenia może zmniejszyć dolegliwości bólowe. Ból przy odwiedzeniu powyżej 140 stopni spowodowany jest zajęciem stawu barkowo-obojczykowego.

Takim najczęściej stosowanym testem sugerującym patologię mięśnia nadgrzebieniowego jest test odwiedzenia z pozycji neutralnej wbrew oporowi wywieranemu przez badanego, stojącego za plecami. Ból w okolicy podbarkowej jest dodatni.

Głównymi stabilizatorami stawu ramiennego podczas ruchu są mięśnie. Ich zadaniem jest utrzymanie prawidłowej pozycji głowy kości ramiennej w panewce łopatki w każdym momencie ruchu. Mięsień nadgrzebieniowy nie tylko odwodzi i rotuje na zewnątrz ramię, ale także zapobiega nadmiernemu przemieszczeniu głowy kości ramiennej ku górze. Przy grze w piłkę ręczną stawy barkowe narażone są na największe obciążenie. Ruch przy samym rzucaniu jest duży i mocny. Aby nie dochodziło do dolegliwości bólowych stawu na skutek przesilenia, wymagana jest dobra siła i koordynacja mięśni stożka rotatorów, które stabilizują staw barkowy. Ważna jest równowaga między rotatorami zewnętrznymi, a wewnętrznymi. Normalnie te drugie są silniejsze. Dlatego ważne jest, aby sportowcy dyscyplin rzutowych trenowali rotatory zewnętrzne ekscentrycznie w taki sposób, aby przeciwstawiały się rotacji wewnętrznej. Wykazano, że u sportowców wykonujących sporty rzutowe pojawia się sztywność podczas rotacji wewnętrznej ramienia, dlatego należy rozciągać grupę przeciwną mięśni, czyli rotatory zewnętrzne. Dobra równowaga sił między mięśniami grzbietu i klatki piersiowej jest również ważna, aby unikać bólu w stawie barkowym.

Ważny jest trening mięśni ściągających łopatkę oraz stabilizatory łopatki.

Najważniejszym mięśniem stabilizującym łopatkę jest zębaty przedni, utrzymuje on ją przy klatce piersiowej. Steruje nią tak, aby podążała za ruchem ramienia, dzięki czemu stożek rotatorów pracuje optymalnie.

Badania naukowe pokazały, że więcej niż połowa siły przy serwie w tenisie pochodzi z mięśni grzbietu. Dlatego zwiększenie siły i stabilności w mięśniach brzucha i grzbietu spowodowało zmniejszenie obciążenia na staw barkowy i dałoby silniejszy rzut. Jeśli mięśnie stożka rotatorów i mięśnie łopatki są za słabe, więzadła i torebka stawowa będą sukcesywnie naciągane, w stawie barkowym dojdzie do dużej ruchomości na przedniej stronie. Jeśli kontynuuje się grę, staw staje się niestabilny. Taki staw potrzebuje jeszcze więcej siły ze strony mięśni. Jeśli do tego mięśnie i torebka stawowa po stronie grzbietowej stawu barkowego są przykurczone, staw jeszcze bardziej jest prowokowany. Pojawi się błędne koło. Na początku ból pojawia się tylko przy rzucie, później może być tak, że gra bez bólu nie będzie możliwa. I jeśli wtedy nie zacznie się trenować mięśni stabilizujących staw barkowy i mięśni łopatki, a mięśni po stronie grzbietowej nie rozciągać, pogarsza się stan gracza.

Aby zapobiec bólom w stawie barkowym powinno się szczególnie trenować następujące mięśnie: mięśnie rotatory, ekscentryczną pracę rotatorów zewnętrznych, mięśnie łopatki, ćwiczenia stabilności tułowia i rozciąganie rotatorów zewnętrznych.

Ruchami bardziej funkcjonalnymi dla kończyn górnych jest ruch w otwartych łańcuchach kinematycznych (izolowany ruch w jednym stawie, podczas którego część dystalna porusza się swobodnie w przestrzeni).

Bardzo dobrą terapią wspomagającą leczenie jest kinesio taping, aby odciążyć i wspierać uszkodzoną tkankę, która nie jest w stanie przyjąć wymaganego obciążenia fizycznego, którego sportowiec potrzebuje.

Aby prawidłowo wyćwiczyć barki, najpierw trzeba zrozumieć ich podstawową budowę. Staw barkowy zapewnia bardzo duży zakres ruchu. Ważne jest jak się poruszać i znać budowę mięśni, które za to odpowiadają, aby uniknąć kontuzji.


Autorka: mgr Iwona Skrzeszewska

 

Uszkodzenia stożka rotatorów

Leczenie zapewnia:

Newsletter

Bądź na bieżąco i otrzymuj najnowsze informacje.